iscrizione al corso di: *


cognome e nome: *


via e città di residenza *


luogo e data di nascita:


CAP e provincia *


e-mail: *


telefono fisso e/o cell: *


Per confermare l’iscrizione, mandare acconto di 100 € sul Bonifico Bancario intestato a: owner account: La Terra Galleggiante - via Chiappero n° 12 - 10064 Pinerolo. bank: BANCA PROSSIMA - IT72E0335901600100000005851 BIC BCITITMX con causale: Seminario Walter Broggini termine ultimo per le iscrizioni 1 febbraio 2012 le iscrizioni che non saranno accompagnate dall’acconto verranno tenute in sospeso.


copia ricevuta versamento (facoltativo)


segnalare eventuale diverso mittente del bonifico bancario: